(नियम १० को उपनियम (४) सँग सम्बन्धित)
स्वतन्त्र पत्रकारको प्रमाणपत्र

सि. नं.
द.नं.                                                                                                                          फोटो

श्री………………….
…………………….।

तपाइलाई देहायको शर्त बन्देजमा रहने गरी स्वतन्त्र पत्रकारको रूपमा काम गर्न पाउने गरी
यो प्रमाणपत्र दिइएको छ ।

१. प्रमाणपत्र पाउने व्यक्तिको ठेगाना ः–
(क) स्थायी ः–
(ख) अस्थायी ः–

२. प्रमाणपत्रको अवधि ः–
(क) स्थायी ः–
(ख) अस्थायी ः–

३. प्रमाणपत्र पाउने व्यक्तिले गर्ने काम ः–

४. प्रमाणपत्र पाउने व्यक्तिले पालना गर्नुपर्ने शर्तहरू ः–
(क)
(ख)
(ग)

महानिर्देशकको,–
सही ः–
कार्यालयको छाप नाम ः–
कार्यालय ः–
मिति ः–

नवीकरणको विवरण