अनुसूची -१०

(नियम २२ सँग सम्बन्धित)

वैज्ञानिक नमूनाहरू सङ्कलन गर्न वा वन्यजन्तु वा पंक्षी पक्रने

इजाजतपत्रको निमित्त

दरखास्त फाराम

श्री  …………………….

……………………………….

वन्यजन्तु वा पंक्षी पक्रन वा शिकार गर्ने /कीट-किटाणु, माछा वा कुनै प्राकृतिक उपज सङ्कलन गर्ने इजाजतपत्रको निमित्त तल लेखिएको व्यहोरा खुलाई दरखास्त गर्न आएको छु ।

१. दरखास्तवालाको पूरा नाम, थर ……….

२. ठेगाना :-     (क) स्थायी

(ख) अस्थायी

३.    नागरिकता ……………………..

४.    वन्यजन्तु, पंक्षी, कीट-किटाणु, वा कुनै प्राकृतिक उपज पक्रन शिकार गर्न वा सङ्कलन गर्नु परेको कारण …………….

५.    वन्यजन्तु, पंक्षी, कीट-किटाणु, माछा वा प्राकृतिक उपज  कुनै मान्यता प्राप्त चिडियाखाना वा वैज्ञानिक संस्थाको निमित्त पक्रने वा सङ्कलन गर्ने भए त्यसको नाम, ठेगाना………….

६.    पक्रने, सङ्कलन गर्ने आदिको उद्देश्य ………………….

७.    वन्यजन्तु वा पंक्षी पक्रने सम्बन्धमा प्राप्त गरेको अनुभवको छोटकरी विवरण…………….

८.    पक्रन, शिकार गर्न वा सङ्कलन गर्न चाहेको वन्यजन्तु, पंक्षी, कीट-किटाणु वा अन्य प्राकृतिक उपजको विवरण:-

दरखास्त गर्ने व्यक्तिको सही

मिति: …………………..                                                          …………………………..