बिमकको दर्ताको नवीकरणको लागि निवेदन

श्री अध्यक्ष,
बिमा समिति ।
मैले त्यस समितिबाट मिति ………………….. मा लिएको बिमकको प्रमाणपत्रको अवधि मिति …………………. मा समाप्त हुने भएकोले बिमा नियमावली, २०४९ को नियम ९ को उपनियम (१) बमोजिम लाग्ने दस्तूर संलग्न राखी प्रमाणपत्र नवीकरणको लागि अनुरोध गर्दछु ।
निवेदकको,
सहीः–
नामः–
ठेगानाः–
मितिः