श्री कारागार व्यवस्थापन विभाग
…………………. को जाहेरीको वादी नेपाल सरकार, प्रतिवादी म समेत भएको ……..
मुद्दामा ……….. अदालत । कार्यालयबाट म समेतले कसूर गरेको ठहर गरी मलाई कसूर
वापत …… वर्ष ……… महिना कैद ठेकिएकोमा हाल मैले उक्त कैद अवधि मध्ये …….
वर्ष ……….. अवधि कैद भुक्तान गरिसकेकोले बा“की कैद अवधि खुला कारागारमा बस्न
पाउने अनुमतिको लागि यो निवेदन गरेको छु ।

१. म खुला कारागारमा रह“दा देहाय बमोजिमका शर्तहरु पालना गर्न मन्जूर छ ।
(क) खुला कारागारमा बस्ने अनुमति दिंदा दिएको आदेशमा उल्लिखित बाहेकका अन्य
काम गर्ने छैन ।
(ख) स्वरोजगारको लागि खुला कारागार क्षेत्रबाट बाहिर प्रस्थान गर्दा र खुला कारागार क्षेत्रमा प्रवेश गर्दा खुला कारागार अधिकृतले तोकेको समय भित्र गर्नेछु ।
(ग) खुला कारागारमा रहन दिइएको आदेशमा तोकिएको स्थान र क्षेत्र बाहेकका अन्य स्थान र क्षेत्रमा बसोबास गर्ने छैन ।
(घ) खुला कारागार क्षेत्रको आÇनो बासस्थानमा परिवार बाहेक अन्य व्यक्तिलाई स्थायी रुपमा राख्ने छैन ।
(ङ) खुला कारागारमा रह“दा बस्ने घर टहरा तथा प्रयोग गर्ने भान्छाको नियमित रुपले मर्मत सम्भार तथा सरसफाई गर्नेछु ।

२. खुला कारागारमा रह“दा प्रचलित कारागार ऐन, नियम तथा सो अन्तर्गत तोकिएको शर्तको पालना गर्नेछु, सोको उल्लङ्घन गरेमा बा“की अवधि पुन कारागारमा बस्न मेरो मन्जुरी छ ।

३. यसमा लेखिएको व्यहोरा ठीक सा“चो छ । झुट्ठा ठहरे कानून बमोजिम सहु“ला
बुझाउ“ला ।

४. संलग्न कागजात
(क) कैद सजाय पाएको सम्बन्धित अदालतको आदेश वा फैसलाको प्रतिलिपि,
(ख) कैद बसेको अवधि खुलेको सम्बन्धित कारागार अधिकृतले प्रमाणित गरिदिएको
कागज,
(ग) कैदमा रह“दा मेरो चालचलनको सम्बन्धमा जेलरले प्रमाणित गरिदिएको कागज,
(घ) मैले गर्न चाहेको स्वरोजगारको विवरण वा रोजगारदाताले रोजगार दिने विषयमा
लेखिदिएको आशयपत्र ।
निवेदक
……… वस्ने वर्ष …… को ……………..
इति सम्वत २०….. साल ………… महिना ……. गते रोज …… शुभम् –––––––––––––