(दफा ९ संग सम्बन्धित)
……………………………… र …………………………….. को मध्यस्थताको लागि म ÷हामी समक्ष
पेश भएको विवादमा म / हामी कुनै पक्षप्रति नझुकी निष्पक्ष तथा इमान्दारी साथ काम गर्नेछु /छौं ।
नाम

दस्तखत

मिति