अनुसूची–५

(नियम ११ को उपनियम (२) स“ग सम्बन्धित)श्री ………………………………..।…………………………………….।
भू तथा जलाधार संरक्षण ऐन, नियम तथा निम्न लिखित शर्त बन्देजको अधीनमा रही मिति………….. देखि मिति ………… सम्म निम्न लिखित कार्य गर्न पाउने गरी यो अनुमति प्रदान गरिएको छ ।
(१) गर्न पाउने कामको विवरण ः–
(क) ………..
(ख) …………
(ग) ………..
(२) शर्त बन्देजहरु ः–
(क) …………..
(ख) …………..
(ग) …………..
जलाधार संरक्षण अधिकृतको,
दस्तखत ः–
पूरा नाम ः–
मिति ः–