(नियम २।२ को उपनियम ९१० सँग सम्बन्धित)
नाम दर्ताको लागि दिने दरखास्त फाराम

श्री नेपाल फार्मेसी परिषद,                                                                 फोटो
काठमाडौं ।
नेपाल फार्मेसी परिषदको दर्ता किताबमा मेरो नाम फर्मासिष्ट/फार्मेसी सहायकको रुपमा
दर्ता गराउन नेपाल फार्मेसी परिषद ऐन, २०५७ को दफा १२ र नेपाल फार्मेसी परिषद
नियमावली, २०५९ को नियम २।२ बमोजिम देहायको विवरण खोली यो दरखास्त पेश गरेको छु।

१. पूरा नाम र थर ः ………………………………………………..
NAME : ……………………………………………………………………
(IN BLOCK LETTER) …………………………………………………….

२. पिताको नाम ः …………………………………………………….
३. विवाहित भए पति वा पत्नीको नाम ः …………………………………………………………..
४. नागरिकता ः…………………………………………………………………………….
५। स्थायी ठेगाना ः अञ्चल ………………………………….. जिल्ला ………………………………….
गाउँ विकास समिति/नगरपालिका ……………………………………………।
वडा नं।…………………… टोल ः ………………………….।गाउँ।…………………………………..
टेलिफोन नं।…………………………………..फ्याक्स नं………………………………………………।
६.स्थायी ठेगाना ः अञ्चल …………………………………जिल्ला …………………………………..
गाउँ विकास समिति/नगरपालिका ……………………………………………………………….
वडा नं।………………………….. टोल……………………………..गाउँ…………………………….
टेलिफोन नं…………………………………. फ्याक्स नं…………………………………………
इमेल …………………………………………………………………………….
हालसालै खिचिएको
दरखास्तवालाको दुबै
कान देखिने पासपोर्ट
साइजको श्याम श्वेत

७. पत्र व्यवहार गर्ने ठेगाना ः ………………………………………………………………….
८. हाल कुनै संस्थामा कार्यरत भए सो संस्थाको नाम ……………………………………………………..
ठेगाना ः ………………………………………………………………………….
पोष्ट बक्स नं ।ः ………………………………. टेलिफोन न. ः ……………………………………..
फ्याक्स नं।…………………………………………… इमेल ः ……………………………………………..
९.                                           प्रस्तावित काम गर्ने संस्थाको नाम ९गैर नेपाली नागरिक फार्मेसी व्यवसायीको हकमा
मात्र० ः …………………………………………………………………………………………
ठेगाना ः ……………………………………………………………………………………….
पोष्ट बक्स नं. ः ……………………………………………………………………………….
फ्याक्स नं.  ः ………………………………………………………………………………
इमेल ः ……………………………………………………………………………………..
१०. यसभन्दा अघि कुनै व्यवसायी परिषद वा सो सरहको संस्थामा नाम दर्ता भएको भए, –
त्यस्तो परिषद वा संस्थाको नाम ः …………………………………………………………..
ठेगाना ः ………………………………………………………………………………………
पोष्ट बक्स नं। ः …………………………………………………………………………………
फ्याक्स नं। ः ………………………………………………………………………………
इमेल ः ………………………………………………………………………………………….
११. शैक्षिक योग्यता सम्बन्धी विवरण ः
(क) सामान्य