अनुसूची–२
(नियम ३ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

मृगौला प्रत्यारोपण सेवा सञ्चालन गर्ने अनुमतिपत्रको लागि दिईने दरखास्त

श्री अङ्ग प्रत्यारोपण समन्वय समिति,

काठमाडौं ।

विषयः– अनुमतिपत्र उपलब्ध गराउने बारे ।

मृगौला प्रत्यारोपण सेवा सञ्चालन गर्नको लागि अनुमतिपत्र आवश्यक परेकोले आवश्यक दस्तुर सहित देहायको विवरण खोली ऐनको दफा ४ र नियमावलीको नियम ३ को उपनियम (१) बमोजिम यो दरखास्त दिइएको छ । दरखास्त दिने स्वास्थ्य संस्थाको,–

नामः–…………………………………
ठेगानाः–………………………………
स्वास्थ्य संस्था दर्ता प्रमाणपत्र जारी गर्ने कार्यालयः–…………………………….
दर्ता नंः–…………………………………
दर्ता मितिः–…………………………………

स्वास्थ्य संस्थाको नवीकरण गराउनु पर्ने भए म्याद समाप्त हुने मितिः–……………………

अङ्ग प्रत्यारोपण सेवा उपलब्ध गराउनको लागि यस स्वास्थ्य संस्थासँग विद्यमान रहेका भौतिक साधन, जनशक्ति तथा अन्य आवश्यक सेवा तथा सुविधाको विवरण यसैसाथ संलग्न गरिएकोछ । माथि उल्लिखित बेहोरा र यसैसाथ संलग्न विवरण ठीक साँचो छ, झुठा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।

स्वास्थ्य संस्थाको छाप

स्वास्थ्य संस्थाको तर्फबाट दरखास्त दिने व्यक्तिको,–
नामः–……………………………
दस्तखतः–……………………….
दर्जाः–……………………………
मितिः–……………………………