अनुसूची–१४
(नियम ८ को खण्ड (ख) सँग सम्बन्धित)

मृत्यु पश्चात् मृगौला दान दिन चाहने व्यक्तिले लेखिदिने मञ्जुरीनामा

मेरो मृत्यु पश्चात् मेरो शरीरबाट मृगौला झिकी मृगौला आवश्यक भएको जुनसुकै बिरामी व्यक्तिको शरीरमा प्रत्यारोपण गर्न मेरो मञ्जुरी भएकोले मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण ( नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ को दफा १६ को उपदफा (१) को खण्ड (ख) तथा मृगौला प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) नियमावली, २०५८ को नियम ८ को खण्ड (ख) बमोजिम जानी बुझी स्वेच्छाले यो मञ्जुरीनामा लेखी दिएको छु ।

मृत्यु पश्चात् मृगौला दान दिने व्यक्तिको,–

नामः–
दस्तखतः–
बाजेको नामः–
बाबुको नामः–
विवाहित भए पति वा पत्नीको नामः–
उमेरः–
ठेगानाः–
मितिः–

ल्याप्चेः–

        दायाँ                बायाँ