कर्डलेस टेलिफोनको लाइसेन्स देहायका व्यक्ति, फर्म, कम्पनी वा संस्थालाई निम्न लिखित शर्तहरू पालना गर्ने गरी कर्डलेस टेलिफोन राख्न तथा प्रयोग गर्न पाउने गरी यो लाइसेन्स दिइएको छ ।
१. व्यक्ति, फर्म, कम्पनी वा संस्थाको नामः–
२. ठेगानाः–
३. लाइसेन्स नंः–
४. कर्डलेस टेलिफोनको विवरणः–
(क) सार्वजनिक टेलिफोन नंः–
(ख) निर्माताः–
(ग) मोडेल नः–
(घ) सिरियल नंः–
(ङ) आर. एफ. पावर आउटपुट ।     एण्टेना साइजः–
५. प्रयोग गर्ने क्षेत्रः–
६. लाइसेन्सवालाले पालना गर्नुपर्ने शर्तहरूः–
(क) तोकिएको क्षेत्र बाहेक अन्य क्षेत्रमा कर्डलेस टेलिफोन प्रयोग गर्न पाइने छैन ।
(ख) तोकिएको बाहेक अन्य सार्वजनिक टेलिफोन नम्बरसंग मिलान गरी प्रयोग गर्न पाइने छैन ।
कार्यालयको छाप लाइसेन्स दिने अधिकारीको
सहीः–
नामः–
दर्जाः–
मितिः–