अनुसूची – ११
(दफा १६ को उपदफा (४) सँग सम्बन्धित)
घटना देख्ने, जान्ने वा थाहा पाउने ब्यक्तिले गरेको कागजको ढाँचा

श्री प्रहरी कार्यालय (फलाना ठाउँ) मा अनुसन्धान अधिकारी ……………………………..फलाना समक्ष, (फलाना)…………………..ठाउँ बस्ने,
(फलाना) पेशा गर्ने, (फलानाको) छोरारछोरी ……………………………वर्ष ………….को (फलानाले) गरेको कागज

१. जाहेरी दर्खास्त वा सूचनाको छोटकरी विवरणः–
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

२. घटनासँग सम्बन्धित प्रश्नहरु
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

३. कागज गर्नेले खुलाई लेखाई दिएका कुराहरुः–
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

४. रोहवरः  कागज गर्नेको सहीः–
……………………. ……………………………..

इति सम्वत् ………. साल ……. महिना ……..गते ……. रोज ……… शुुभम् ।