अनुसूची – ६
(दफा ४ को उपदफा (३) सँग सम्बन्धित)
जाहेरी दरखास्त वा सूचनाको भरपाई

विषय ……………………………………….. सम्बन्धी कसूर बारे ।

…………………………….. को मिति ………………….को दरखास्त वा सूचना प्राप्त भई यस प्रहरी कार्यालयको दर्ता किताबमा मिति …………………………. मा दर्ता भयो ।

कार्यालयको छापः–

दरखास्तःसूचना दर्ता गर्ने प्रहरी कर्मचारीः–

सहीः–

दर्ता नंः–

नामः–

पदः–

कार्यालयः–

मितिः–