लाइसेन्स नवीकरणको लागि दरखास्त

श्री———————
मिति ————— मा प्राप्त गरेको ————————-
रेडियो यन्त्रको लाइसेन्स नवीकरण गर्नको लागि नियम १० (३) बमोजिम लाग्ने लाइसेन्स नवीकरणदस्तुर नियम १०(४) बमोजिम लाग्ने जरिबाना दस्तुर बुझाएको भौचर र सो लाइसेन्सको सक्कल प्रति समेत यसैसाथ संलग्न राखी नियम १०(२) बमोजिम सो लाइसेन्स नवीकरण गरी पाउनको लागि अनुरोध गर्दछु ।
दरखास्तवालाको
सहीः–
नामः–
ठेगानाः–
मितिः