अनुसूची – ४
(नियम ९ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)

नियम ९ को उपनियम (१) बमोजिम वितरण गरिने मोहियानी हकको प्रमाण पत्र वितरण गर्नु भन्दा पहिले भूमिसुधार टोलीले नियम ४ बमोजिम लिएको लगतको आधारमा नियम ९ को उपनियम (२) बमोजिम दिइने जोताहाको अस्थायी निस्साको ढा“चा । जिल्ला ……………. जोताहाको अस्थाई निस्सा ……….. गाउ“ विकास समिति । नगरपालिका उक्त गाउ“ विकास समिति वा नगरपालिका क्षेत्रको वार्ड नं. ….. को ………. गाउँमा÷बस्ने श्री ………………………. ले तल लेखिएको कित्ता जोतिरहेको देखिएकोले पछि कानून बमोजिम प्रमाणपत्र पाउने गरी हाल जोताहाको अस्थायी निस्सा दिने काम भएकोछ ।

द्रष्टव्य ः (१) सम्बन्धित अधिकारीको स्वीकृति बिना जोताहालाई कसैले जग्गाबाट हटाउन सक्ने छैन ।
(२) सम्बन्धित अधिकारीले खोजेको र चाहेको बखत यो निस्सा देखाउन सक्नु पर्नेछ । यो निस्सा हराएमा अर्को प्रति लिन सम्बन्धित अधिकारी छेउ निवेदन दिनुपर्छ । गाउ“ विकास समिति वा नगरपालिकाका भूमिसुधार टोलीका तर्फबाट सही गर्ने

प्रतिनिधिको सही ः–                                          मिति ः–