अनुसूची–३
(नियम ९ को उपनियम (२) स“ग सम्बन्धित )श्री जलाधार संरक्षण अधिकृत,भू तथा जलाधार संरक्षण कार्यालय……………..।
मेरो÷हाम्रो निजी स्वामित्व भएको निम्न लिखित जग्गामा निम्न लिखित काम गर्ने इच्छा भएको र सो कामको लागि निम्न बमोजिमको प्राविधिक ज्ञान, सेवा तथा आर्थिक सहयोगको आवश्यकता भएकोले सो उपलव्ध गराइ दिनु हुन निवेदन गरेको छु÷छौं ।
(१) जग्गाको विवरण ः–
(क) क्षेत्रफल
(ख) सिमाना
(ग) ……….
(२) कामको विवरण ः–
(क) ………..
(ख) …………
(ग) ………..
(३) आवश्यक प्राविधिक ज्ञान र सेवाको विवरण ः–
(क) …………..
(ख) …………..
(ग) …………..
(४) लाग्ने खर्चको विस्तृत विवरण ः–
(क) जम्मा लाग्ने रकम ः–
(ख) आफुले व्यहोर्ने रकम ः–
(ग) आर्थिक सहयोग माग गरेको रकम ः–
निवेदकको,–
दस्तखत ः–
पूरा नाम ः–
मिति ः–