अनुसूची––४

(नियम ११ को उपनियम (१) स“ग सम्बन्धित) श्री जलाधार संरक्षण अधिकृत,भू तथा जलाधार संरक्षण कार्यालय…………।
संरक्षित जलाधार क्षेत्रभित्र निम्न लिखित कारणले गर्दा निम्नलिखित काम गर्न आवश्यक भएकोले अनुमतिको लागि निवेदन गरेको छु÷छौं । उल्लिखित कार्य भू तथा जलाधार संरक्षण ऐन र नियम तथा त्यस कार्यालयबाट तोकिदिएको शर्त बन्देजको अधीनमा रही गर्नेछु÷छौं ।
(१) कामको विवरण ः–
(क)………..
(ख)…………
(ग)………..
(२) उल्लिखित काम गर्नु परेको कारणहरु ः–
(क)…………..
(ख)…………..
(ग)…………..
निवेदकको,–
दस्तखत ः–
पूरा नाम ः–
मिति ः–