अनुसूची –३
(नियम १७ को उपनियम (३) सँग सम्बन्धित)

……………………….. को सूचना वा पत्र बमोजिम …………………… पदमा बढुवाको लागि सम्भाव्य उम्मेदवार रहेका कुनै पनि उम्मेदवार मेरो नजिकको नातेदार पर्दैन । बढुवा समितिको काम कारवाही गर्दा मैले प्रचलित कानूनको अधीनमा रही गर्नेछु भनी यो कबुलियतनामा गर्दछु ।

कबुलियत गर्नेको,—
नामः
दस्तखतः
पदः
मितिः