(नियम १७ को उपनियम (३) सँग सम्बन्धित)
कबुलियतनामा

……………………….. को सूचना वा पत्र बमोजिम …………………… पदमा बढुवाको लागि सम्भाव्य उम्मेदवार रहेका कुनै पनि उम्मेदवार मेरो नजिकको नातेदार पर्दैन । बढुवा समितिको काम कारबाही गर्दा मैले प्रचलित कानूनको अधीनमा रही गर्नेछु भनी यो कबुलियतनामा गर्दछु ।

कबुलियत गर्नेको,—
नामः
दस्तखतः
पदः
मितिः