अनुसूची–२
(नियम ३ को उपनियम (३) को खण्ड (घ) सँग सम्बन्धित)

प्रतिज्ञापत्र

म श्री ………………………………………………. ले नेपाल मेडिकल काउन्सिल ऐन, नियम तथा विनियम एवं प्रचलित अन्य कानूनको अधीनमा रही चिकित्सकको हैसियतले आफूले पालना गर्नु पर्ने सबै काम र कर्तव्य इमान्दारी साथ पालना गर्ने प्रतिज्ञा गर्दै यो प्रतिज्ञापत्र प्रस्तुत गरेको छु । मैले नेपाल मेडिकल काउन्सिल ऐन, नियम, विनियम तथा पेशागत आचरण र अन्य प्रचलित कानूनले निर्दिष्ट गरेको चिकित्सकको काम, कर्तव्य र आचार संहिता विपरीत काम गरेमा कानून बमोजिम कारवाही हुन मेरो मन्जुरी छ ।

दस्तखत ः–
नाम ः–
ठेगाना ः–
मितिः–