(नियम ६ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)
नेपाल सरकार
वन मन्त्रालय
औषधि व्यवस्था विभाग

क्र.सं. ……….

प्रमाणपत्र

१. औषधि ऐन, २०३५ र औषधि दर्ता नियमावली, २०३८ को अधीनमा रही देहायको व्यक्ति र
पसल वा फर्मबाट देहायको औषधि बिक्री वितरण गर्न पाउने गरी देहायका कुराहरू खुलाई
यो प्रमाणपत्र दिइएको छ ।

४. औषधि विक्रीवितरण गर्न अनुमति दिइएको किसिम– खुद्रा/थोक ।

५. नं. ३ बमोजिमको कुनै औषधि विक्री विरतण गर्नु भन्दा अघि सो औषधि जनसुरक्षित,
असरयुक्त, गुणयुक्त छ भनी सो औषधि उत्पादन गर्ने व्यक्तिबाट प्रत्याभूति गरी लेखिदिएको
लिखतको प्रमाणित प्रतिलिपि पेश गरेको छ/छैन ।

६. प्रमाणपत्र पाउने व्यक्तिको :–
(क) नाम र थर ………………

(ख) ठेगाना ……………………
प्रमाणपत्र बुझिलिने व्यक्तिको ,–
सही :–
मिति :–

प्रमाणपत्र दिने अधिकृतको :–
सही ………………….
नाम र थर ……………….
दर्जा ………………
मिति ………………..

द्रष्टव्य : यो प्रमाणपत्र बमोजिम कुनै औषधि बिक्रीवितरण गर्ने व्यक्तिले त्यस्तो औषधि उत्पादन गर्ने व्यक्तिबाट
लिएको औषधि जनसुरक्षित, असरयुक्त र गुणयुक्त छ भन्ने कुराको प्रत्याभूतिको लिखतको प्रमाणित
प्रतिलिपि विभागमा पेश नगरी त्यस्तो औषधि बिक्रीवितरण गर्न पाउने छैन् ।

(यो प्रमाणपत्रको पछाडिको पृष्ठमा लेखिने कुरा)
प्रमाणपत्रको नवीकरण