(नियम ४ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)
अदालतले पारस्परिक कानूनी सहायता माग गर्दा खुलाउनु पर्ने विवरण
मितिः
विषयः   पारस्परिक कानूनी सहायताको लागि अनुरोध गरिएको ।
श्री केन्द्रीय अधिकारी,
……………… काठमाण्डौ ।
यस अदालतमा विचाराधीन रहेको देहाय बमोजिमको मुद्दामा विदेशी राज्यबाट देहाय बमोजिमको
पारस्परिक कानूनी सहायता माग गर्ने मिति ……….. मा आदेश भएकोले देहायको विवरण खुलाई
पठाईएको व्यहोरा अनुरोध छ ।
१. मुद्दाः
२. मुद्दा दर्ता नं.
३. प्रतिवादीको नाम, थर र वतनः
४. अनुरोध गर्नु पर्ने विदेशी राज्यको नामः
५. विदेशी राज्यको अदालत वा निकायको नाम र ठेगानाः
६. सम्पर्क ठेगानाः
(क) फोन नं.:
(ख) फ्याक्स नं.:
(ग) ईमेलः
(घ) वेबसाइटः
७. विदेशी राज्यको सरकारी कामकाजको भाषाः
८. पारस्परिक कानूनी सहायता माग गरिएको विषयः
(क) …..
(ख) …..
(ग) …….
(घ) …….
९. पारस्परिक कानूनी सहायता प्राप्त गरिसक्नु पर्ने मितिः
१०. छिटो प्राप्त गर्नु पर्ने भए त्यसको कारणः
११. अध्यादेशको दफा १४ बमोजिम खुलाउनु पर्ने विवरण ।
माग गर्ने अदालतको अधिकृतको नामः
पदः
हस्ताक्षरः