अनुसूची – १२
(नियम ३८ को उपनियम (२) को खण्ड (ख) सँग सम्बन्धित)

रमानापत्र

नेपाल सरकार
…………………मन्त्रालय/विभाग/कार्यालय

पत्र संख्या ः–                                                                     मिति ः–
श्री …………………….
……………………
……………………..

त्यस कार्यालयमा सरुवा हुनु भएका श्री …………………..लाई निजको विवरण सहितको रमानापत्र दिई त्यस कार्यालयमा हाजिर हुन पठाइएको व्यहोरा अनुरोध गर्दछु ।

१. कर्मचारीको नाम, थरः–
२. कर्मचारीको संकेत नम्वरः–
३. साविक (क) पदः–                             (ख) श्रेणीः–
(ग) सेवाः–                                    (घ) समूह, उपसमूहः–
(ङ) कार्यालयः–
४. सरुवा भएको (क) निर्णय मितिः–
(ख) पदः–                              (ग) श्रेणी
(घ) सेवाः–                               (ङ) समूह, उपसमूहः–
(च) कार्यालयः–
५. बरबुझारथ सम्बन्धी विवरणः– गरेको                 नगरेको
६. रमाना हुने मितिः–
७. रमानापत्रको मितिसम्म खर्च भएका विदाः–
(क) भैपरी आउने र पर्व विदा          दिन ।
(ख) घर विदा           दिन ।
(ग) बिरामी विदा        दिन ।
(घ) प्रसूति विदा/ प्रसूति स्याहार विदा ‘ पटक ।
(ङ) अध्ययन विदा           दिन ।
(च) असाधारण विदा          दिन ।
(छ) बेतलवी विदा …. दिन ।

८. रमानापत्रको मितिसम्म सञ्चित विदाः–
(क घर विदा ….. दिन ।
(ख) बिरामी विदा ……… दिन ।
(ग) प्रसूति विदा/प्रसूति स्याहार विदा ……… दिन ।
(घ) अध्ययन विदा ‘ दिन ।
(ङ) असाधारण विदा …………. दिन ।
(च) बेतलवी विदा … दिन ।

८क. कार्यालयमा रुजु हाजिर भएको दिन ः–

९. खाइपाई आएको मासिकः– (क) तलब रु. (ख) तलब वृद्धि रु.
१०. तलब भत्ता भुक्तानी लिएको अन्तिम मितिः–
११. कर्मचारी सञ्चयकोष कट्टी रकमः–
१२. भुक्तानी लिएको उपचार खर्चको रकमः–

मितिः–
१३. दैनिक भ्रमण भत्ता वापत लिएको पेश्की रकमः–
१४. तलब वृद्धि हुन शुरु भएको शुरु मितिः–
१५. नागरिक लगानी कोष कट्टि रकमः–
१६. आयकर कट्टि रकमः–

१७.(क) सावधिक जीवन बीमा कोषमा जम्मा भएको साल…………….. महिना…………..गते……….

(ख) सावधिक जीवन बीमा वापत वार्षिक प्रिमियम तिरेको साल …….. महिना ………..गते………

१८.(क) पुरानो निवृत्तभरण योजना ………….

(ख) नयाँ निवृत्तभरण योजनाको शुरु मिति साल ………… महिना …………. र कोषमा रकम जम्मा भइसकेको मिति साल ……………. महिना ……………. सम्मको

९. चाडपर्व खर्च लिने चाडको नाम र सो चाड पर्ने तिथि र सम्भावित महिना ः
२०. शिशु स्याहार भत्ता लिएको विवरण ः

बोधार्थ ः–

श्री निजामती किताबखाना, हरिहर भवन ।
श्री कर्मचारी संचय कोष, त्रिदेवी मार्ग, ठमेल ।
श्री …………………..(सम्बन्धित कर्मचारी) ः– सरुवा भएको कार्यालयमा
हाजिर हुन जानु हुन ।
श्री …………………… (नयाँ निवृत्तभरण योजना अनुसारको रकम जम्मा भएको संस्थाको
नाम र ठेगाना)