अनुसूची–१७क.
(नियम १०१ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

निवृत्तभरण माग फाराम

श्री महानिर्देशकज्यू,
निजामती कितावखाना ।

निजामती सेवाबाट मिति २० । । । देखि निम्न कारणबाट अवकाश प्राप्त गर्ने भएको / गरेकोले मेरो सेवा सम्बन्धी र आवश्यक विवरण देहायमा खुलाएको छु ।

अवकाश भएको कारण जनाउन यस्तो ( घ) चिन्ह दिने ।
(क) उमेरको हदबाट अवकाश ( )
(ख)
(ग)

निजामती सेवा ऐन, २०४९ को दफा ३७(१) बमोजिम बीस वर्ष वा सो भन्दा बढी अवधि सरकारी सेवा गरेकोले निवृत्तभरणको अधिकारपत्र तयार गरिदिन यो फाराम भरी पठाएको छु ।

१. नाम थर ः–
१क. कर्मचारी सड्ढेत नं. ः–
२. स्थायी ठेगाना (जिल्ला, गा.वि.स.÷न.पा.समेत) ः–
३. अवकाश प्राप्त गरेको मितिमा पूरा हुने उमेर ‘‘ वर्ष ‘‘ महिना ‘‘ दिन
४. अवकाश प्राप्त गरेको मितिको दर्जा ः–
५. अवकाश प्राप्त गर्दा बहाल रहेको कार्यालय ः–
६. शुरु भर्ना हु“दाको कार्यालय र भर्ना मिति ः–

७. शेष पछि पाउने हकदारको –
(क) नाम थरः–
(ख) ठेगाना (जिल्ला, गा.वि.स.÷न.पा.समेत) ः–
(ग) सम्बन्ध (नाता खुलाउने) ः–
निजामती किताबखानाले अधिकारपत्र तयार गरे पछि पठाउने ठेगाना ः–

सहीछाप
मितिः