अनुसूची–१२ख.
(नियम ६३क. सँग सम्बन्धित)

नियम ६१को उपनियम (५) अनुसार अध्ययन विदा र नियम ६२ को उपनियम (३) को खण्ड (ख) अनुसार असाधारण विदा लिई अध्ययन/तालीम/भ्रमणमा जाने निजामती कर्मचारीले गर्नु पर्ने कवुलियतनामाको ढाँचा (विदा स्वीकृतिको लागि दिइने निवेदन साथमा नै अनिवार्यरुपमा पेश गर्नु पर्नेछ ।) …………………………………….कार्यालय/सचिवालय/आयोग/विभाग/कार्यालयको ………………………………. पदमा कार्यरत म ………………………………. ले नेपाल सरकार (………….. स्तर) को मिति ………………… को निर्णयानुसार मिति ………….. देखि ……………… सम्म …………….. मुलुकको ………………………… ……… विश्वविद्यालय÷शैक्षिक संस्थामा ………………………विषयको अध्ययन÷तालीम÷भ्रमण गर्न पूर्व स्वीकृति प्राप्त गरेको र नेपाल सरकार (…………..) स्तरको मिति …………….. को निर्णयानुसार उपर्युक्त प्रयोजनको लागि म निकट भविष्यमा माथि उल्लेख गरिएको मुलुकमा जान लागेकोले उक्तानुसारको मेरो स्वीकृत विदा समाप्त हुनासाथ म आफ्नो पदाधिकार कायम रहेको निकायमा हाजिर हुनेछु र अध्ययनबाट फर्किआएपछि मैले विदा लिएको अवधि बराबरको अवधि अनिवार्य रुपमा सेवा गर्नेछु । उक्त प्रयोजनको लागि स्वीकृत अध्ययन विदा भुक्तान हुना साथ पदाधिकार कायम रहेको निकायमा हाजिर हुन नआएको अवस्थामा वा उल्लिखित अवधिसम्म सेवामा बहाल नरहेको अवस्थामा मैले विदा लिएकोे अवधि मेरो सेवा अवधिमा गणना नभएमा मेरो मञ्जूरी छ भनी यो कवुलियतनामा पेश गरेको छु ।

कबुलियतनामा गराउने अधिकारीको कबुलियतनामा गर्ने निजामती कर्मचारीको,–

दस्तखत……………………….                                               दस्तखत……………………….
नाम, थर ः                                                                          नाम, थर ः
पद ः                                                                                    पद ः
कार्यालय ः                                                                         कार्यालय ः
मिति ………………………..                                                 मिति ……………………………..