कूटनैतिक/औपचारिक/पर्यटक भिसा निवेदन फाराम
श्री महामहिम राजदूतज्यू/वाणिज्यदूतज्यू/महा वाणिज्यदूतज्यू,
महा निर्देशकज्यू/अध्यागमन अधिकृतज्यू,
मलाई नेपाल भ्रमण गर्नु पर्ने/गर्न ईच्छा भएकोले कूटनैतिक/औपचारिक/पर्यटक/प्रवेश भिसा दिनु हुन अनुरोध गर्दछु । मेरो विवरण निम्न अनुसार छ ।
१.  नाम थर :-
२ . राष्ट्रियता :-

३ . जन्म स्थान :-
४. जन्म मिति :-
५. स्थायी ठेगाना :-
६. नेपालको अस्थायी ठेगाना :-
७. पेशा :-
८. राहदानी नं. :-
९. राहदानी जारी मिति :-
१०. राहदानी बहाल रहने मिति :-
११ . नेपाल भ्रमणको उद्देश्य :-
१२ . नेपालमा रहने अवधि :- ……. दिन÷हप्ता÷महिना
१३. प्रस्थान भई जाने मुलुक :-
१४. नेपाल बसाईलाई लाग्ने खर्चको स्रोत :- (विदेशी मुद्रामा)
१५. यस अघि नेपाल भ्रमण गरेको पटक :-
१६. पछिल्लो पटकको नेपाल भ्रमण गरेको साल र महिना तथा बसेको अवधि
१७. आफ्नो नाममा अन्य देशको राहदानी भए देशको नाम र राहदानी नं.
मिति :-
……………………
निवेदकको हस्ताक्षर कार्यालय प्रयोजनको लागि मात्र
१. भिसाको किसिम :-
२ .शद्ल्क भए त्यसको आधार :-
३ .प्रवेश भिसा नं. :-
४. भिसा बहाल रहने मिति :-

५. भिसा जारी गरेको मिति :-
६.भिसा स्टिकर नम्बर :-
मिति :-
………………………
भिसा जारी गर्ने अधिकृत
प्रवेश स्थलमा भए अध्यागमन कोड नं. समेत उल्लेख गन