अनुसूची ५
श्री नेपाल सरकार
गृह मन्त्रालय ।
महोदय,
सम्पत्ति शुद्धीकरण (मनी लाउण्डरिङ्ग) निवारण ऐन, २०६४ बमोजिम मिति ………….मा त्यस मन्त्रालयबाट जारी सूचीमा मेरो नाम परी मेरो सम्पूर्ण सम्पत्ति वा कोष रोक्का हुन पुगेको छ । मेरो अन्य कुनै आय स्रोत छैन । अतः देहायको कार्यका लागि देहाय बमोजिमको खर्च पाउन अनुरोध गर्दछु ।
निवेदक,
नाम थरः
ठेगानाः
सूची नंः