(नियम ४ को उपनियम (३) सँग सम्बन्धित)
केन्द्रीय अधिकारीले पारस्परिक कानूनी सहायताको अनुरोध गर्दा खुलाउनु पर्ने विवरण
१. विदेशी राज्यको नामः
२. विदेशी राज्यको अदालत वा निकायको नाम र ठेगानाः
३. सम्पर्क ठेगानाः
(क) फोन नं.:
(ख) फ्याक्स नं.:
(ग) ईमेलः
(घ) वेबसाइटः
४. विदेशी राज्यको सरकारी कामकाजको भाषाः
५. मुद्दाः
६. मुद्दा दर्ता नं.
७. मुद्दाका पक्षहरुको नाम, थर र वतनः
८. पारस्परिक कानूनी सहायता माग गरिएको विषयः
(क) …..
(ख) …..
(ग) …….
(घ) …….
९. पारस्परिक कानूनी सहायता प्राप्त भई सक्नु पर्ने मितिः
१०. छिटो प्राप्त गर्नु पर्ने भए त्यसको कारणः
११. अध्यादेश बमोजिम खुलाउनु पर्ने अन्य विवरण ।
केन्द्रीय अधिकारीको तर्फबाट अनुरोध गर्ने अधिकारीको
नामः
पदः
हस्ताक्षरः

मितिः

कार्यालयको छापः