(नियम ६ सँग सम्बन्धित)
केन्द्रीय अधिकारीले पारस्परिक कानूनी सहायताको अनुरोध प्राप्त गरेको जानकारी गराउँदा खुलाउनु
पर्ने विवरण
मितिः
विषयः  पारस्परिक कानूनी सहायताको लागि अनुरोध प्राप्त गरेको जानकारी ।
१. अनुरोध दर्ता नं.:
२. अनुरोध दर्ता मितिः
३. अनुरोध प्राप्त गर्ने निकायको विवरणः
(क) नामः
(ख) ठेगानाः
(ग) फोन नं.:
(घ) फ्याक्स नं.:
(ङ) ईमेलः
(च) वेबसाइटः
४. सरकारी कामकाजको भाषाः
५. पारस्परिक कानूनी सहायताको अनुरोधको कार्यान्वयन गर्न सहयोग लिनु पर्ने निकायहरुः
(क) …..
(ख) …..
(ग) …….
(घ) …….
६. पारस्परिक कानूनी सहायता उपलब्ध गराउन सकिने मितिः
७. निर्धारित समयभित्र पठाउन सकिने वा नसकिनेः
८. नसकिने भए त्यसको कारणः
९. अन्य आवश्यक विषय ।
कार्यालयको छापः

जानकारी दिने अधिकारीको नामः
पदः
हस्ताक्षरः