(नियम ३६ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)
रमानापत्र

नेपाल सरकार
स्वास्थ्य मन्त्रालय । विभाग । कार्यालय

पत्रसंख्या ः–                                                                                           मितिः–
श्री ………………………..
………………………………
त्यस कार्यालयमा सरुवा हुनु भएका श्री ………………………….लाई निजको विवरण
सहितको रमाना पत्र दिई त्यस कार्यालयमा हाजिर हुन पठाइएको व्यहोरा अनुरोध गर्दछु ।

१. कर्मचारीको नाम थर ः–

२. कर्मचारी सङ्केत नम्वर ः–

३. साविक (क) पद ः–                      (ख) तह ः–
(ग) समूह, उपसमूह ः–                 (घ) कार्यालय ः–

४. सरुवा भएको (क) निर्णय मिति ः–
(ख) पद ः–                             (ग) तह ः–
(घ) समूह, उपसमूह ः–

५. बरबुझारथ सम्बन्धी विवरण ः–
गरेको नगरेको

६. रमाना हुने मिति ः–

७. रमानापत्रको मितिसम्म खर्च भएका बिदा ः–
(क) भैपरी आउने र पर्व बिदा ….. दिन ।
(ख) घर बिदा ….. दिन ।
(ग) बिरामी बिदा ….. दिन ।
(घ) प्रसूति बिदा ….. पटक ।
(ङ) अध्ययन बिदा ….. दिन ।
(च) असाधारण बिदा ….. दिन ।
(छ) सट्टा बिदा ….. दिन ।
(ज) अतिरिक्त बिदा ….. दिन ।

८. रमानापत्रको मितिसम्म सञ्चित बिदा ः–
(क) घर बिदा ….. दिन ।
(ख) बिरामी बिदा ….. दिन ।
(ग) प्रसूति बिदा ….. पटक ।
(घ) अध्ययन बिदा ….. दिन ।
(ङ) असाधारण बिदा ….. दिन ।
(च) सट्टा बिदा ….. दिन ।
(छ) अतिरिक्त बिदा …. दिन ।
९. खाईपाई आएको मासिक ः– (क) तलब रु. (ख) तलब वृद्धि रु.
१०. तलब भत्ता भूक्तानी लिएको अन्तिम मिति ः–
११. कर्मचारी संचयकोष कट्टी रकम ः–
१२. भूक्तानी लिएको उपचार खर्चको रकम ः–
मिति ः–
१३. दैनिक भ्रमण भत्ता वापत लिएको पेश्की रकम ः–
१४. तलब वृद्धि हुन शुरु भएको शुरु मिति ः–
१५. नागरिक लगानी कोष कट्टि रकम ः–
१६. आयकर कट्टि रकम ः–

वोधार्थ ः–
श्री निजामती किताबखाना, हरिहरभवन ।
श्री कर्मचारी संचयकोष, त्रिदेवी मार्ग, ठमेल ।
श्री …………………….(सम्बन्धित कर्मचारी) ः– सरुवा भएको कार्यालयमा हाजिर हुन जानु हुन ।