(नियम १० को उपनियम (२) को खण्ड (ज) सँग सम्बन्धित)
विभिन्न पंक्षीका फुल तथा एक दिने चल्ला वा भर्खर कोरलिएका चल्लाको लागि
स्वास्थ्य प्रमाणपत्रको ढाँचा
नेपाल सरकार
Government of Nepal
कृषि मन्त्रालय
Ministry of Agriculture
पशु सेवा विभाग
Department of Livestock Services
पशु क्वारेन्टाइन चेक पोष्ट
Animal Quarantine Check Post
विभिन्न पंक्षीका फुल तथा एक दिने चल्ला वा भर्खर
कोरलिएका चल्लाको लागि स्वास्थ्य प्रमाणपत्र
Health Certificate for Day-Old Chicks, Turkey Poults, other
Newly-Hatched Avian Species and Hatching Eggs

निकासी गर्ने मुलुक (Expoting Country) : ……………………………

मन्त्रालय (Ministry) : ……………………………………………………..

विभाग (Department) : ……………………………………………………

जिल्ला (District) : ………………………………………………………….

१. पंक्षी वा चल्ला कोरल्ने फुलको पहिचान( Identification of the birds/s or hatching egg/s:

संख्या                                       चिन्ह                                            जाति                                           जात

(Number)

(Mark)

(Species)

(Breed)

२. पंक्षी वा चल्ला कोरल्ने फुलको उत्पत्ति

(Identification of the bird/s) :

उत्पादन गर्ने फर्मको नाम र ठेगाना * ( Name and Adress of extablishment of Orgin*):…………………..वा ह्याचरीको नाम*(or of the hatchery* )

निकासीकर्ताको नाम र ठेगाना (Name and address of exporter) : ……………………………………..

३. पंक्षी वा कोरल्ने फुलको गन्तव्य स्थान

Destination of the bird/s or hatching egg/s

गन्तव्य मुलुक (Country of destination) : ……………………

पाउनेको नाम र ठेगाना (Name and address of consignee) : …………………

ढुवानी साधनको प्रकृति तथा पहिचान (Nature and identification of means of
transport) : .………………..

बन्द साधनको किसिम (type of containers) : ………………….

४. सेनिटरी जानकारी (Sanitary information) :

तल सहिछाप गर्ने म भेटनरी अधिकृत यो प्रमाणित गर्दछु कि यहाँ उल्लेख
गरिएको चल्ला वा चल्ला कोरल्ने फुल (The undersigned Official Veterinarian
certifies that the day old chicks, Turkey poults or hatching eggs) :

नियमित निरीक्षण गरिने गरेको ह्याचरी वा फर्म बाट आएका हुन्
(come from an establishment or a hatchery which is regularly inspected);
ती ह्याचरी वा फर्म ले निम्न आवश्यकताहरू पूरा गरेका छन् (आवश्यक
भएमा) come from an extablishment or a hatchery which satisfies the
following requirements (if applicable)

कार्यालयको छाप (Official stamp) :

जारी गरिएको स्थान (Issued at) ……….  मिति (on) : ………..

क्वारेन्टाइन अधिकृतको नाम तथा ठेगाना (Name and address of Quarantine
Officer) : ………………………….

सहिछाप (Signature)………………………….

नचाहिने जति केर्नुहोस् (Delete where not applicable)

यी शर्तहरू निकासी र पैठारी गर्ने मुलुकका बीच भएको भेटनरी सेवा सम्बन्धी
सहमति भए अनुसार हुनेछ (These conditions are agreed conditions between the
Veterinary Services of the importing and exporting countries)